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보험심사평가사

수행직무

1. 자체심사 : 환자의 내원 시작부터 끝까지 발생된 환자의 진료비에 대하여 요양급여 기준 타당 여부를 정하여 본인부담금과 보험자 부당금을 정합니다.

  1. 2. 진료비 청구 : 신속한 진료비회수를 위하여 보험자 부담의 청구를 합니다.
  2. 3. 진료비 분석 : 심사기구가 발급한 진료비 심사내역서를 토대로 삭감사유를 항목별/진료과별/진료의사별로 분석합니다.
  3. 4. 이의신청, 심사청구 : 삭감분석 내역을 토대로 이의신청 등을 합니다.
  4. 5. 환자상담 : 환자 및 보호자의 진료비관련 상담을 통하여 진료비에 관한 이해를 도모하며 그들의 불만사항을 해소시켜 드립니다.
  5. 6. 대외기관 응대업무 : 보건소, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건복지부 등에서 제기된 진료비관련 민원 업무에 직접 응대하여 병원의 정직한 이미지 관리에 최선을 다합니다.
  6. 7. 정보제공 : 병원 내 모든 부서에 건강보험관련 통계 및 대내외 정보를 수집 제공합니다.
  7. 8. 적정성평가 : 건강보험심사평가원의 주요업무인 적정성평가 분야의 카운터파트의 역할을 성실히 수행하고자 적정진료지원업무에 적극 참여합니다.
  8. 9. 병원경영 샹상에 기여 : 적정진료비 관리를 통하여 병원수익의 극대화에 기여합니다.
  9. 10. 국민의 알권리 : 보험자, 의료기관, 피보험자의 삼자관계에서 제3자의 시각으로 공정한 진료비관리가 되도록 국민에게 진료비관련 정보를 제공합니다.

 

보험심사평가사의 향후 전망

요즘 사회는 모든 직종에 전문성을 요구하고 있습니다. 특히 면허와 자격직종으로 이루어진 의료기관에 취업을 원하는 구직자에게는 범람하는 자격증 중에서 옥석을 가려 나의 미래에 정말 도움이 될 수 있는 전문성이 인정되는 자격을 찾는 혜안이 필요한 시점입니다.

 

종합병원 및 병의원에서 보험심사 평가업무를 담당하는 ‘보험심사평가사’는 의료기관의 실질적 수입원인 진료비 관리를 하기 때문에 그 역할의 중요성과 수요는 날로 높아가고 있습니다.

보험심사 관련 전공자들이 진료비 청구심사 업무 관련 지식을 습득한 후 이 자격을 취득하여 진료비 청구심사 가능한 인력으로 인증되고 있습니다.

 

또한 병동에서 환자를 돌보는 간호 인력들이 이 자격을 취득한 경우 자연스럽게 병원 내 심사부서로 이동을 할 수 있을 뿐만 아니라 환자의 진료비관리에 크게 기여할 수 있어 병원의 적정 의료수익을 확보 할 수 있다고 확신합니다.

 

발급기관

(사)한국의료행정실무협회/http://www.simsa.kr/ ☎ 02-6342-0234~8